共识概述

• 针对围手术期NSAIDs镇痛方案、药物相互作用、特殊人群注意事项及预防策略形成12项推荐意见
• 目的为规范围手术期NSAIDs的选择与应用，促进用药安全、合理、有效

术后镇痛与NSAIDs作用特点

• 术后镇痛价值
  • 有效术后镇痛是ERAS的关键保障，可减轻手术应激、降低器官功能障碍发生率、促进胃肠道功能恢复、加快术后康复进程
  • 我国近50%外科患者术后首日出现中重度疼痛，部分术式疼痛发生率可达79%
• NSAIDs镇痛作用机制与适用范围
  • 作用机制：抑制环氧化酶（COX），减少前列腺素合成，发挥抗炎、镇痛、解热作用
  • 镇痛强度为中等，适用于围手术期普通疼痛、炎性疼痛、术后疼痛及癌痛

围手术期NSAIDs应用方案

• 用药基本原则
  • NSAIDs是围手术期镇痛基础用药，轻中度手术可单用，大手术需纳入多模式镇痛方案
  • 与阿片类、对乙酰氨基酚联用可发挥协同镇痛作用，减少阿片类药物用量及相关不良反应
  • 用药遵循最低有效剂量、最短疗程原则，用药前评估胃肠道、心血管风险，个体化选择方案
• 不同疼痛程度手术的镇痛方案
  • 轻度疼痛手术（腹股沟疝修补术、静脉曲张手术、腹腔镜手术）：单用NSAIDs，或NSAIDs联合低剂量阿片类/对乙酰氨基酚
  • 中度疼痛手术（肩背部手术、子宫切除术、颌面外科手术）：外周神经阻滞/切口周围局麻药浸润联合NSAIDs，或NSAIDs联合阿片类
  • 重度疼痛手术（开胸术、开腹术、大血管手术、膝/髋关节置换术）：外周神经阻滞联合NSAIDs，或对乙酰氨基酚+NSAIDs+切口周围局麻药浸润，或无禁忌时NSAIDs联合阿片类
• 国内常用静脉NSAIDs特性
  • 氟比洛芬酯：适用于术后及癌痛，50mg/次静推，34次/日，日最大剂量≤200mg，起效时间67分钟，作用持续8小时
  • 右旋酮洛芬：用于成人无法口服时急性中重度术后疼痛的阿片类辅助用药，50mg/次静推，23次/日，日最大剂量≤150mg，起效时间1045分钟，作用持续6~8小时
  • 帕瑞昔布：用于术后疼痛短期管理，初始40mg肌注/静推，后续40mg每12小时1次，3天后重新评估是否续用，日最大剂量≤80mg，起效时间30分钟，作用持续12小时
  • 布洛芬：用于成人轻中度疼痛，或中重度疼痛的阿片类辅助用药，0.40.8g/次静推，4次/日，日最大剂量≤3.2g，起效时间1046分钟，作用持续6~8小时
  • 氯诺昔康：用于急性中度术后疼痛、急性腰痛、坐骨神经痛等，8mg/次静推，23次/日，日最大剂量≤24mg，起效时间24分钟，作用持续36小时

不同类型NSAIDs选择原则

• 非选择性与选择性COX-2抑制剂整体镇痛效果无显著差异，选药主要依据安全性及患者个体风险因素
• 普通非选择性NSAIDs：代表药物为布洛芬、氟比洛芬酯、酮咯酸、双氯芬酸；胃肠道风险中至高，心血管风险低至中度，出血风险高；优先用于胃肠道、心血管低风险患者，适用于轻中度手术，围手术期出血高风险手术避免使用
• 萘普生：胃肠道风险中至高，需联用质子泵抑制剂保护胃黏膜；心血管风险为NSAIDs中最低，出血风险高；适用于心血管风险升高且需NSAIDs镇痛的患者，同时管控胃肠道风险
• 选择性COX-2抑制剂：代表药物为帕瑞昔布、塞来昔布、依托考昔；胃肠道风险低，心血管风险中至高，对血小板功能无明显影响；优先用于胃肠道高风险或出血风险高的手术（如骨科、神经外科），严重心血管疾病（如近期冠状动脉旁路移植术、心肌梗死）患者禁用

NSAIDs用药风险与防控

• 胃肠道风险
  • 常见不良反应：腹胀、消化不良、恶心呕吐、腹泻、糜烂性胃炎、溃疡，严重者可出现消化道出血、穿孔；选择性COX-2抑制剂胃肠道安全性优于非选择性NSAIDs，但仍存在上消化道并发症风险
  • 危险因素：年龄>65岁、高剂量用药、联用小剂量阿司匹林/糖皮质激素/抗凝药、消化性溃疡或上消化道出血史、合并心血管或肾脏疾病、幽门螺杆菌感染、吸烟等
  • 防控策略：老年患者严格使用最低有效剂量、最短疗程，常规监测胃肠道及肾功能；用药前分层管理：高风险人群尽量避免用NSAIDs，确需使用时选COX-2抑制剂联用米索前列醇或高剂量质子泵抑制剂；中风险人群选COX-2抑制剂单药，或非选择性COX抑制剂联用米索前列醇/质子泵抑制剂；低风险人群可用非选择性COX抑制剂；长期用药前需筛查并根除幽门螺杆菌
• 心血管风险
  • 不良事件：血栓形成风险升高、高血压、冠心病、不稳定型心绞痛、心肌梗死、卒中、充血性心力衰竭、心律失常；COX-2选择性越强，血栓风险越高，非选择性NSAIDs如双氯芬酸、布洛芬也存在心血管风险，萘普生心血管风险相对较低
  • 防控策略：使用最低有效剂量、最短疗程，警惕心血管并发症；冠状动脉旁路移植术围术期禁用NSAIDs，近期心肌梗死患者避免使用，确需使用时严格监测心肌缺血；基础心脏病患者避免使用NSAIDs尤其是COX-2抑制剂，心血管风险高且需NSAIDs镇痛者优先选萘普生，同时管控胃肠道风险
• 血液系统风险
  • 不良事件：粒细胞减少、再生障碍性贫血；非选择性NSAIDs可抑制血小板聚集，延长出血时间，升高术中术后出血风险；选择性COX-2抑制剂对血小板功能无明显影响
  • 防控策略：血小板缺陷、显著血小板减少或术后出血高风险患者术前停用非选择性NSAIDs，换用选择性COX-2抑制剂或非乙酰化水杨酸盐；避免与抗血小板或抗凝药物联用；阿司匹林用最低有效剂量短疗程，避免过量或联用多种NSAIDs；术前肝功能损伤、低凝血酶原血症、维生素缺乏患者慎用阿司匹林等水杨酸盐，联用抗凝药需减量
• 肝肾损伤风险
  • 肝损伤：NSAIDs是药物性肝损伤常见诱因，治疗剂量下约10%患者出现轻度肝损伤；风险因素包括联用其他肝毒性药物、高龄、肾功能损伤、慢性肝病、酗酒、代谢综合征；慢性肝病患者谨慎使用，减量使用，联用多种NSAIDs需定期监测肝功能
  • 肾损伤：可诱发急性肾损伤、慢性肾病、电解质紊乱等，慢性肾病患者无"安全"剂量，联用ACEI/ARB/利尿剂会加重肾损伤，无基础肾病的年轻患者风险较低；肾功能不全患者从最低剂量起始，严格监测肾功能，及时调整剂量或换用其他镇痛药
• 妊娠相关风险
  • 不良事件：妊娠早期使用或用药超过1周可升高流产风险，还可能增加胎儿腹壁缺陷、室间隔缺损风险
  • 防控策略：妊娠期镇痛首选对乙酰氨基酚，谨慎使用NSAIDs；哺乳期患者优先选布洛芬、塞来昔布，避免用阿司匹林

特殊人群用药推荐

• 动脉粥样硬化血栓形成患者（外周动脉疾病、卒中、心肌梗死）：不推荐使用选择性COX-2抑制剂，NSAIDs用药疗程不建议超过7天
• 所有人群：不推荐非选择性NSAIDs与治疗剂量抗凝药（依诺肝素、利伐沙班、维生素K拮抗剂）联用，避免出血风险升高2.5倍